Potvrzení energetického specialisty
k žádosti o dotaci na výměnu zdroje tepla v rámci dotačního programu Jihočeského kraje 
Snížení emisí z lokálního vytápění domácností (kotlíkové dotace) v Jihočeském kraji

1. Žadatel
Jméno 		
Příjmení 		
Titul		
Datum narození		
Telefon		
E-mail		

2. Místo trvalého pobytu žadatele
Ulice		
Číslo popisné/číslo orientační		
Obec		
PSČ		

3. Místo realizace (identifikace rodinného domu/bytové jednotky, kde bude realizována výměna zdroje tepla a mikroenergetické opatření)
Ulice		
Číslo popisné/číslo orientační 		
Obec		
PSČ		
Počet bytových jednotek		
Číslo listu vlastnictví rodinného domu/bytové jednotky		
Číslo parcely, na níž se nemovitost nachází		
Katastrální území		

4. Typy mikroenertegických opatření
Číslo opatření	Typy mikroenergetických opatření	Zaškrtněte	
1	Zateplení střechy nebo půdních prostor		
2	Zateplení stropu sklepních prostor nebo podlahy		
3	Dílčí zateplení dalších konstrukcí (např. severní fasáda apod.)		
4	Oprava fasády, např. prasklin a dalších poruch fasády – eliminace tepelných mostů		
5	Oddělení vytápěného prostoru rodinného domu od venkovního (např. zádveří)		
6	Dílčí výměna oken		
7	Výměna vstupních nebo balkonových dveří		
8	Instalace těsnění oken nebo dveří, dodatečná montáž prahů vstupních dveří		
9	Výměna zasklení starších oken za izolační dvojskla nebo trojskla		

5. POPIS  Mikroenertegického opatření
Stručný slovní popis, ze kterého bude zřejmé, jakým způsobem byla energetickým specialistou prověřena vhodnost realizace mikroenergetického opatření*:	

	
* Posouzení vhodnosti výběru mikroenergetického opatření nemusí být nutně založeno na exaktních výpočtech (vhodnost opatření bude zpravidla zřejmá) a mělo by kromě celkových přínosů opatření (snížení tepelných ztrát), jeho nákladové efektivity a celkové ceny zohledňující maximální výši uznatelných nákladů na tato opatření (max. 20 tis. Kč) brát v potaz i další praktické aspekty daného konkrétního případu, které mohou například omezovat využití jiného opatření spojeného s vyššími energetickými úsporami. 

Potvrzuji, že jsem u nemovitosti specifikované v bodě 3. tohoto formuláře prověřil vhodnost mikroenergetického opatření zaškrtnutého v tabulce v bodě 4. pro účely podání žádosti o dotaci na výměnu zdroje tepla v rámci dotačního programu Jihočeského kraje Snížení emisí z lokálního vytápění domácností (kotlíkové dotace) v Jihočeském kraji.

6. Energetický specialista
Jméno:		
Příjmení:		
Titul:		
Telefon:*		
E-mail:*		
Datum:		
Podpis:		
*Uvedení telefonu a e-mailu není povinné, umožní však rychlé dořešení případných nejasností při podání žádosti.